La vérité sur la vaccination contre les Virus du Papillome Humain dans le cadre de la lutte contre le cancer du col de l’utérus

Les virus à Papillome Humain

Ce sont des virus à ADN constitués de centaines de sérotypes mais 13 sont considérés comme étant les plus associés aux cancers. Parmi eux, les types 16 et 18 sont les plus à risque de cancer causant 70% des cancers du col de l’utérus. Les types 6 et 11 sont incriminés dans 90% des verrues ano-génitales. Revenant sur le cancer du col de l’utérus, il est le deuxième cancer gynécologique dans le monde et le premier au Sénégal. C’est pourquoi notre pays a fait de la lutte contre le cancer du col de l’utérus, une des priorités de son Programme National de Développement Sanitaire (PNDS).Face à ce fléau, il est mis en œuvre dans notre pays, les trois stratégies recommandées suivantes :

La prévention primaire

Elle préconise l’information et la sensibilisation sur cette infection sexuellement transmise mais également et surtout la vaccination contre les types de virus à papillome humain les plus incriminés dans ce cancer. Au Sénégal, cette stratégie est choisie parce que pouvant être pratiquée sur l’étendue du territoire nationale, du poste de santé le plus reculé au centre de santé en passant par les hôpitaux. Mieux, nos agents de santé sont compétents pour offrir cette prestation à tous les niveaux de la pyramide sanitaire et les vaccins disponibles également partout depuis l’introduction dudit vaccin dans notre programme national. Enfin, le vaccin introduit dans le programme de vaccination du Sénégal couvre les types 16 et 18 à l’origine de 70 % des cancers du col de l’utérus chez la femme mais couvre également les types 6 et 11 incriminés dans 90% des verruesano-génitales.

La prévention secondaire

Elle met l’accent sur le dépistage et le traitement des lésions précancéreuses. Cette stratégie est également utilisée au Sénégal le plus souvent au moyen de frottis effectués sur nos femmes. Cependant, cette stratégie est dans l’immédiat impossible à mettre à l’échelle dans les pays en développement comme le nôtre qui ne dispose que d’environ 10 pathologistes capables d’effectuer ledit examen. On imagine aisément les difficultés qu’auront les femmes qui constituent plus de la moitié de la population du pays à accéder à un frottis d’autant plus qu’il faut répéter cette pratique tous les 2 ou 3 ans dès l’âge de 25 ans.

La prévention tertiaire

La prévention tertiaire s’occupe du traitement des cancers avérés mais aussi les soins palliatifs qui accompagneront les patientes. Cette stratégie est malheureusement très usuelle au Sénégal avec des résultats parfois aléatoires et toutes les difficultés rencontrées par nos praticiens et spécialistes vu le stade souvent tardif auquel arrivent nos patientes.

Comme on le constate donc, en passant en revue les différentes stratégies, la vaccination reste une stratégie de choix dans notre contexte d’autant plus qu’elle est également reconnue comme efficace et pratiquée dans 71 pays du monde (37%) qui 

ont introduit un vaccin anti-PVH dans leur calendrier de vaccination national pour les filles et 11 pays (6%) l’ont fait pour les garçons et filles[1].

B- Les vaccins utiliséscontre les Virus du Papillome Humain (VPH)

Trois vaccins prophylactiques, dirigés contre les types de PVH à haut risque, sont actuellement disponibles et commercialisés dans de nombreux pays du monde pour prévenir les maladies liées aux PVH[2],[3].

Un vaccin quadrivalent homologué par l’OMS pour la première fois en 2006
Un vaccin bivalent homologué par l’OMS en 2007
Un vaccin nonavalent homologué par l’OMS en 2014.

Ces vaccins sont tous destinés à être administrés si possible avant le début de l’activité sexuelle, c’est-à-dire avant la première exposition aux PVH.
 Aucun de ces vaccins ne contient de produit biologique vivant ou d’ADN viral, de sorte qu’ils ne sont pas infectieux ; ils ne renferment aucun antibiotique ou agent conservateur.
Au 31 mars 2017, 71 pays du monde (37%) avaient introduit un vaccin anti-PVH dans leur calendrier de vaccination national pour les filles et 11 pays (6%) l’avaient également fait pour les garçons[4].

[*]       Vaccin anti-PVH quadrivalent utilisé au Sénégal: ce vaccin quadrivalent est une suspension pour injection intramusculaire contenant des protéines virales L1 purifiées des PVH de types 6, 11, 16 et 18.[5]

[*]       : Ce vaccin est indiqué chez les filles et les garçons dès l’âge de 9 ans pour prévenir les lésions prémalignes et les cancers touchant le col de l’utérus, la vulve, le vagin et l’anus dus à des types de PVH à haut risque, ainsi que les condylomes anogénitaux présentant une relation causale avec des types spécifiques de PVH.

 

[1] Base de données OMS/ Vaccinations, vaccins et produits biologiques, 31 mars 2017 ; www.who.int/entity/immunization/monitoring_surveillance/VaccineIntroStatus.pptx,   consulté en février 2017.

[2] Lignes directrices de l’OMS pour le dépistage et le traitement des lésions précancéreuses pour la prévention du cancer du col de l’utérus. Organisation mondiale de la Santé, Genève, 2014. Disponible sur apps.who.int/iris/bitstream/10665/112555/1/9789242548693_fre. pdf?ua=1&ua=1, consulté en février 2017.

[3]Gardasil 9. Food and Drug

 Administration.www.fda.gov/downloads/BiologicsBloodVaccines/Vaccines/ApprovedProducts/UCM426457.pdf,    consulté en février 2017

[4] Base de données OMS/ Vaccinations, vaccins et produits biologiques, 31 mars 2017 ; www.who.int/entity/immunization/monitoring_surveillance/VaccineIntroStatus.pptx,   consulté en février 2017.

[5] Gardasil. Summary of Product Characteristics. EuropeanMedicines Agency. Disponible sur www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Product_Information/hu­man/000703/WC500021142.pdf, consulté en février 2017.

 Administration, conditions de stockage et schémas de vaccination

chez les filles et les garçons de 9 à 14 ans, un schéma de vaccination à 2 doses (0,5 ml à 0 et 5-13 mois) est recommandé
La nécessité d’une dose de rappel n’a pas été établie.
Les vaccins anti-PVH doivent être conservés entre 2 °C et 8 °C, sans congélation, et doivent être administrés dès que possible après avoir été retirés du réfrigérateur.

Immunogénicité et efficacité des vaccins

Les plasmocytes à longue durée de vie, qui résident principalement dans la moelle osseuse, produisent en permanence des anticorps IgG et sont responsables de la persistance à long terme des anticorps spécifiquement dirigés contre les PVH.

La vaccination induit aussi la formation de cellules mémoires B, mais leur contribution à la protection à long terme n’est pas clairement établie.

L’efficacité de la protection dépend non seulement de la quantité mais aussi de la qualité (affinité) des anticorps produits par la vaccination.
Aucun cas d’échec vaccinal n’a encore été identifié de manière catégorique parmi les sujets vaccinés dans le cadre des études cliniques.
Dans le cadre de ces essais pré-homologation, une haute efficacité vaccinale a été signalée contre les lésions cervicales, vulvaires et vaginales de haut grade (98,2%, IC à 95%: 93,3-99,8) de type CIN2+ (cervical intra-epithelialneoplasia), ainsi que contre les néoplasies intraépithéliales vulvaires et vaginales de grade 2+ dues aux types de VPH contenus dans le vaccin (100%, IC à 95%: 82,6-100) chez les personnes vaccinées ne présentant pas d’infection à PVH préalable.
L’efficacité clinique du vaccin quadrivalent contre les infections et les lésions cervicales, vaginales et vulvaires de grade quelconque a été démontrée.
Un taux de séroconversion de 100% contre les types 6, 11, 16 et 18 était observé à 7 mois pour les 2 vaccins.
Des études d’efficacité vaccinale ont montré que chez les sujets naïfs aux PVH, le vaccin anti-PVH quadrivalent confère une protection de près de 100% contre les condylomes anogénitaux associés au PVH-6 et au PVH-11, avec une efficacité d’environ 83% contre l’ensemble des condylomes anogénitaux.

De nombreux pays ont enregistré une baisse substantielle du nombre de cas de condylomes génitaux suite à l’introduction d’un programme national de vaccination anti-PVH par le vaccin quadrivalent, des réductions étant également observées chez les jeunes hommes non vaccinés dans des pays où les programmes ciblent uniquement les femmes, ce qui témoigne d’un effet de protection collective.
l’efficacité vaccinale contre l’infection de la cavité buccale par le PVH-16 et le PVH-18 a été estimée à 93,3% environ 4 ans après la première vaccination.[1],[2],[3],[4],[5]

[*]       Impact des programmes de vaccination au niveau de la population : les données indiquent une baisse des anomalies du col chez les jeunes femmes et une réduction sensible, grâce à la vaccination, de la prévalence des infections par les types à haut risque de PVH chez les jeunes femmes.Les programmes de vaccination anti-PVH permettent également une réduction de l’incidence des condylomes anogénitaux. [6],[7],[8],[9],[10]

[*]       Protection croisée

Les vaccins homologués confèrent une forte protection contre le PVH-16 et le PVH-18, qui sont associés à 71% des cas de cancer du col à l’échelle mondiale.

 

[1] Centre international de recherche sur le cancer. Monographies du CICR sur l'Evaluation des Risques de Cancérogénicité pour l'Homme: papillomavirus humains. Disponible uniquement en langue anglaise sur monographs.iarc.fr/ENG/Monographs/vol90/mono90.pdf, consulté en février 2017.

[2] Giannini SL et al. Enhanced humoral and memory B cellular immunity using HPV16/18 L1 VLP vaccine formulated with the MPL/aluminium salt combination (AS04) compared to aluminium salt only. Vaccine, 2006;24(33-34):5937–5949.

[3]Dauner JG et al. Characterization of the HPV-specific memory B cell and systemic antibody responses in women receiving an unadjuvanted HPV16 L1 VLP vaccine. Vaccine, 2010;28(33):5407–5413.

[4]Safaeian M et al. Durable antibody responses following one dose of the bivalent human papil­lomavirus L1 virus-like particle vaccine in the Costa Rica vaccine trial. Cancer Prev Res, 2013; 6:1242–1250.

[5]Zeybek B, Rodriguez A. Comparison of long term impact and clinical outcomes of reduced dose vs standard dose quadrivalent human papillomavirus vaccine in the United States: a database study. Paper presented at: 48th Annual Meeting of the Society of Gynecologic Oncology; 12–15 March 2017; National Harbor, MD. Available at www.mdlinx.com/psychiatry/conference-abstract.cfm/60950/?conf_id=239030&searchstring=&coverage_day=0&nonus=0&page=1, accessed May 2017.

[6] Markowitz LM et al. High effectiveness after vaccine type prevalence after 1, 2 and 3 doses of quadrivalent HPV vaccine, United States. HPV 2017, 2 March 2017.

[7]Gertig DM et al. Impact of a population-based HPV vaccination program on cervical abnorma­lities: a data linkage study. BMC Med, 2013;11:227.

Powell SE et al. Impact of human papillomavirus (HPV) vaccination on HPV 16/18-related pre­valence in precancerous cervical lesions. Vaccine, 2012;31:109–113.

[8]Cuschieri K. The massive decline of clinically relevant high-risk human papillomavirus (HR-HPV) infection in Scotland. 6-4-2017. Abstract at Microbiology Society Annual Conference 2017, Edinburgh, UK. Disponible sur www.microbiologysociety.org/event/annual-conference- 2017.html, consultéenavril 2017.

[9] Tabrizi SN et al. Assessment of herd immunity and cross-protection after a human papillomavi­rus vaccination programme in Australia: a repeat cross-sectional study. Lancet Infect Dis, 2014; 14:958–966.

[10] McCormack PL. Quadrivalent Human Papillomavirus (Types 6, 11, 16, 18) Recombinant Vaccine (Gardasil®): A Review of Its Use in the Prevention of Premalignant Anogenital Lesions, Cervical and Anal Cancers, and Genital Warts. Drugs, 2014;74(11):1253–1283.

 

Les données provenant des essais cliniques et des études d’impact menées après l’introduction des vaccins indiquent que les vaccins anti-PVH bivalent et quadrivalent confèrent un certain de degré de protection croisée contre les types 31, 33 et 45 (qui représentent 13% des cas de cancer du col). [1],[2],[3]

[*]       Durée de la protection

Durée de protection de 5 à 9,4  ans  après la série de primovaccination[4], [5]

[*]       Innocuité des vaccins

Depuis l’homologation du vaccin contre le HPV en 2006, plus de 270 millions de doses de ce vaccin ont été distribuées. Le GACVS (comité consultatif mondiale de la sécurité vaccinale)a, une première fois, examiné les données d’innocuité en 2007, puis en 2008,2009,2013,2014et 2015[6].  A un stade précoce, on a présenté au Comité des signaux concernant l’anaphylaxie et la syncope. Le risque d’anaphylaxie a été caractérisé comme étant approximativement de 1,7 cas par million de dose et la syncope a été reconnue comme une réaction courante à l’injection, associée au stress ou à l’anxiété. Aucune autre réaction indésirable n’a été identifiée et le GACVS a considéré le vaccin anti-HPV comme extrêmement sûr.

En outre, des données d’innocuité ont été récemment générées par le Danemark, le Royaume-Uni et les États-Unis d’Amérique et une revue complète de la littérature a été menée

En 2017, en réponse à une publication française en ligne suggérant un risque accru,une étude autocontrôlée de grande ampleur portant sur une série de cas a été menée au Royaume-Uni parmi une population à laquelle 10,4 millions de doses avaient été administrées.Cette étude la plus récente n’a relevé aucune augmentation significative du risque de SGB après une dose vaccinale

 

[1]Malagon T et al. Cross-protective efficacy of two human papillomavirus vaccines: a systematic review and meta- analysis. Lancet Infect Dis, 2012;12:781–789.

[2]Kemp TJ et al. HPV16/18 L1 VLP vaccine induces cross-neutralising antibodies that may mediate cross-protection. Vaccine 2011;29(11):2011–2014.

[3] Draper E et al. A randomized, observer-blinded immunogenicity trial of Cervarix and Gardasil human papillomavirus vaccines in 12-15 year old girls. Plos One, 2013;8:e61825

[4] Schwarz TF et al. 10-Year Follow-Up On Immunogenicity And Safety Of The Human Papilloma­virus (HPV)-16/18 As04-Adjuvanted Vaccine Administered To 10–14-Year-Old Girls. Abstract at WSPID 2015, Rio de Janeiro, Brésil. Disponible sur wspid.kenes.com/Documents/ WSPID%20All%20Abstracts.pdf, consulté en avril 2017.

[5] Das R et al. Effectiveness, immunogenicity, and safety of Gardasil™ in pre-adolescents and adolescents- 10 years of follow-up. EUROGIN 2016. Disponible sur eurogin.com/2016/ images/doc/eurogin-2016-abstracts-part-2.pdf, consulté en février 2017.

[6]rapport de la réunion du GACVS du 7 au 8 juin 2017, publié dans le Relevé épidémiologique hebdomadaire de l'OMS ; No. 28/29, 2007, pp. 245–260, No. 5, 2009, pp. 37–40, No. 32, 2009, pp. 325–332., 29, 2013, pp. 301–312, No. 7, 2014, pp. 53–60, No. 3, 2016, pp. 21–32.

 

quelconque, dans aucune des multiples périodes à risque évaluées ou pour aucune marque commerciale de vaccin. De même, le SGB a été spécifiquement sélectionné en tant que critère de jugement dans des études effectuées aux États-Unis d’Amérique en utilisant le système Vaccine Adverse Events Reporting System (VAERS) et le Vaccine SafetyDatalink (VSD). Il a été présenté au GACVS de nouvelles données émises par le VAERS suite à l’administration de 60 million de doses et par VSD après l’administration de plus de 2,7 millions de doses jusqu’à fin 2015. Aucune association entre le vaccin anti- HPV et le SGB (syndrome de Guilain Barré) n’a été identifiée.

Les études britanniques et américaines ont conclu, sur la base de leurs données respectives, qu’un risque supérieur à 1 cas par million de doses pouvait maintenant être exclu.

En outre, on a présenté au GACVS de nouvelles études évaluant des aspects liés à l’innocuité et provenant également des États-Unis d’Amérique et du Danemark. Dans le cadre de ces études, on a examiné des critères de jugement spécifiques, dont le syndrome douloureux régional complexe (SDRC), le syndrome de tachycardie orthostatique posturale (POTS), l’insuffisance ovarienne prématurée et la défaillance ovarienne primaire, et on a étudié de manière plus poussée le risque de thromboembolisme veineux. Disposant maintenant de grandes quantités de données en population provenant de plusieurs pays, le comité a n’a relevé aucune preuve d’un lien causal entre le vaccin anti-HPV et ces affections. Bien que les données d’innocuité émanant du Danemark et de Suède et portant sur plus de 3 millions de femmes de 18 à 44 ans aient apparemment enregistré une augmentation du risque de maladie cœliaque, les enquêteurs ont considéré que cette observation reflétait très probablement la révélation d’une affection déjà existante lors de la visite de vaccination, plutôt que d’un lien de causalité. Globalement, l’étude n’a soulevé aucun autre problème d’innocuité préoccupant d’origine autoimmune.[1]

À ce jour, aucun problème d’innocuité n’est apparu pendant les essais cliniques précédant l’homologation ou pendant la surveillance postérieure à celle-ci.

Ces données rassurantes incluent maintenant une étude de cohorte nationale récente, menée au Danemark, dans laquelle on a évalué 540 805 grossesses.De

21 Andrews N, Stowe J, Miller E. No increased risk of Guillain-Barré syndrome after human papilloma virus vaccine: A self-controlled case-series study in England. Vaccine. 2017;35(13):1729–1732.

22 Bonde U, Joergensen JS, Lamont RF, et al. Is HPV vaccination in pregnancy safe? Human vaccines &immunotherapeutics. 2016;12(8):1960–1964.

plus, de nouvelles données émanant du VSD et concernant plus de 92 000 grossesses répondant aux critères ont été présentées au comité. Aucune issue défavorable de la grossesse, qu’il s’agisse d’un problème obstétrical ou d’une anomalie congénitale ou structurale, n’a été observée. L’administration par inadvertance du vaccin anti-HPV pendant la grossesse ne provoque d’issue défavorable connue ni chez la mère, ni chez l’enfant.[1], [2]

Des rapports de cas de SDRC et de POTS continuent d’être présentés en association avec la vaccination anti-HPV, notamment au Danemark et au Japon. Ils ont été évalués au départ par le GACVS en 2015.Ces affections couvrent un spectre de symptômes divers, ce qui rend leur évaluation par le biais de collectes de données sanitaires administratives passablement difficile. En juin 2017, de nouvelles données provenant du Japon et concernant l’évaluation de cas présentant divers symptômes, dont des troubles douloureux et moteurs, ont été soumises au comité. Ces cas avaient été identifiés à partir d’une enquête épidémiologique à l’échelle du pays, auprès de plusieurs services hospitaliers relevant de diverses spécialités, dont la prise en charge de la douleur, la neurologie, la rhumatologie, la pédiatrie et la médecine psychiatrique/psychosomatique. Les syndromes complexes observés se manifestaient chez les deux sexes, même s’ils étaient plus fréquents chez les filles, et touchaient à la fois des personnes vaccinées et non vaccinées. Le comité a conclu que depuis le dernier examen, il n’y avait toujours pas d’élément suggérant un lien de causalité entre le vaccin anti-HPV et le SDRC, le POTS ou les divers symptômes incluant des troubles douloureux ou moteurs.[3]

En 2017 également, l’OMS a commandité une revue systématique des événements indésirables graves suite à l’administration des vaccins anti-HPV. Une version préliminaire de cette revue a été présentée au comité lors de sa réunion. La qualité des preuves produites dans les études a été considérée comme grande pour les essais contrôlés randomisés d’après l’évaluation systématique de ces preuves avec le système GRADE. On a considéré comme critères de jugement tous les événements indésirables graves, les affections ayant des conséquences médicales, les résurgences de maladies chroniques et les

[1]Bonde U, Joergensen JS, Lamont RF, et al. Is HPV vaccination in pregnancy safe? Human vaccines &immunotherapeutics. 2016;12(8):1960–1964.

[2]Scheller NM, Pasternak B, Mølgaard-Nielsen D et al. Quadrivalent HPV vaccination and the risk of adverse pregnancy outcomes. New England Journal of Medicine. 2017;376(13):1223–1233.

[3]www.who.int/vaccine_safety/committee/reports/Dec_2015/en/

 décès. Des données relatives à 73 697 individus ont été examinées. Des études de bas niveau ont été exclues en faveur de l’important corpus de preuves de plus haut niveau disponible. Pour l’ensemble des critères de jugement, les preuves fournies par les essais contrôlés randomisés étaient confirmées par des études de cohorte de bonne qualité, sans différence observée entre les taux d’événements indésirables graves sélectionnés chez les personnes exposées et non exposées au vaccin anti-HPV.

On a maintenant accumulé des études d’innocuité couvrant plusieurs millions de personnes25et comparant les risques pour une large palette de critères de jugement chez des sujets vaccinés et non vaccinés. Néanmoins, malgré les quantités considérables de données disponibles concernant l’innocuité des vaccins anti-HPV, l’attention continue de se focaliser sur des rapports de cas fallacieux et des allégations non substantiées. Le comité continue également d’exprimer la crainte que les allégations non substantiées actuellement propagées aient un impact négatif démontrable sur la couverture vaccinale dans un nombre grandissant de pays et qu’il en résulte des effets préjudiciables bien réels.Le suivi et la collecte en cours de données robustes sont importants pour préserver la confiance, l’un.

 des défis associés à la génération continue de données réside dans l’observation d’artéfacts, qui pourraient entraîner des difficultés supplémentaires de communication s’ils étaient relevés à la hâte, hors de leur contexte et en l’absence du corpus global de preuves.[1]

Depuis l’homologation des vaccins anti-HPV, le GACVS n’a relevé aucun nouvel événement indésirable préoccupant en exploitant de nombreuses études de grande ampleur et de haute qualité. Les nouvelles données présentées à la réunion ont renforcé cette position.

Le Comité consultatif mondial pour la sécurité des vaccins de l’OMS (GACVS) examine régulièrement les informations disponibles sur l’innocuité des vaccins anti-PVH. Il étudie les données de surveillance post-homologation provenant de pays tels que les États-Unis d’Amérique, l’Australie et le Japon, voire d’autres pays lorsque surviennent des événements pouvant susciter l’inquiétude, ainsi que de la part des fabricants.

 Les données, toutes sources confondues, continuent d’être rassurantes quant au profil d’innocuité des 3 vaccins.

 

[1] Gee J, Weinbaum C, Sukumaran L et al. Quadrivalent HPV vaccine safety review and safety monitoring plans for nine-valent HPV vaccine in the United States. Human vaccines &immunotherapeutics. 2016;12(6):1406–1417.

En janvier 2016, le GACVS a conclu que les données disponibles ne suscitent pas d’inquiétudes quant à la sécurité des vaccins anti-PVH.

Réactions locales: les réactions douloureuses signalées sont plus fréquentes au moment de l’injection que dans les heures et les jours qui suivent la vaccination.

 Dans les essais cliniques pré-homologation contrôlés contre placebo du vaccin quadrivalent, les réactions au site d’injection se manifestaient sous forme de douleur (84%), d’érythèmes (1000 femmes de 18 à 45 ans, des rougeurs (25,6%) et des œdèmes (21,8%). Environ 6% des personnes vaccinées signalaient une douleur sévère (douleur spontanée ou empêchant une activité normale). [1]

Réactions systémiques: Dans le cadre des essais cliniques pré-homologation du vaccin quadrivalent, la pyrexie a été le seul événement indésirable signalé, survenu chez >10% des personnes vaccinées, plus fréquemment que dans les groupes placebo (10,1% et 8,4%, respectivement).

D’autres événements systémiques mineurs ont été signalés, mais avec myalgie, arthralgie et symptômes gastro-intestinaux (nausées, vomissements, douleur abdominale).

La surveillance après la mise sur le marché indique que les réactions systémiques signalées sont généralement bénignes et spontanément résolutives.

Lors des essais pré-homologation, aucune manifestation indésirable grave imputable au vaccin quadrivalent ou bivalent n’a été recensée.

Des inquiétudes ont été suscitées par des cas de syndrome douloureux régional complexe (SDRC) et de syndrome de tachycardie orthostatique posturale (STOP) suite à la vaccination anti-PVH. Malgré les difficultés de diagnostic de ces 2 affections, l’examen des données pré-homologation et post-homologation n’apporte aucune preuve d’un lien direct entre ces syndromes et la vaccination anti-PVH[2],[3].

 L’innocuité des vaccins anti-PVH n’a pas encore été établie chez les enfants de moins de 09 ans.

[1] Reiter PL et al. How much will it hurt? HPV vaccine side effects and influence on completion of the three-dose regimen. Vaccine. 2009 Nov 16; 27(49): 6840–6844.

[2]Cotation des preuves scientifiques – tableau VIII: Safety of HPV vaccination in youngfemales. Disponible uniquement en langue anglaise sur www.who.int/immunization/position_pa­pers/hpv_grad_safety.pdf, consulté en février 2017.

[3]Moreira ED et al. Safety Profile of the 9-Valent HPV Vaccine: A Combined Analysis of 7 Phase III Clinical Trials. Pediatrics.2016;138(2).

Grossesse: les informations recueillies auprès de femmes vaccinées par inadvertance durant la grossesse et dont on connait l’issue de la grossesse, ainsi que des données provenant des registres des grossesses. Aucun problème de sécurité spécifique n’a été identifié concernant l’issue de la grossesse ou le développement fœtal chez les femmes ayant reçu l’un quelconque des 3 vaccins anti-PVH.

 Un bilan récapitulatif des données de surveillance de l’innocuité post-homologation du vaccin bivalent a montré que les issues de la grossesse chez les femmes vaccinées par inadvertance alors qu’elles étaient enceintes étaient analogues aux estimations publiées pour les femmes non vaccinées.

Une étude de cohorte récente a démontré que l’administration du vaccin anti-PVH quadrivalent pendant la grossesse n’était pas associée à un risque sensiblement accru d’issue défavorable de la grossesse[1],[2],[3].

Coadministration avec d’autres vaccins Selon les fabricants, les vaccins anti-PVH peuvent être administrés en même temps que les vaccins antidiphtérique (d), antitétanique (T) et anticoquelucheux acellulaire du programme de vaccination systématique, avec ou sans le vaccin antipoliomyélitique inactivé (VPI, dTCa, dTCa-VPI), sans qu’il se produise d’interférence cliniquement significative avec la réponse en anticorps à l’une quelconque des composantes de ces vaccins. La coadministration avec d’autres vaccins, notamment les vaccins antigrippaux, antirougeoleux, antiourliens et antirubéoleux, n’a pas été étudiée[4],[5].

Rapport coût/efficacité

Le rapport coût/efficacité des vaccins anti-PVH dépend fortement du prix des vaccins, des coûts opérationnels, de la prévalence du PVH, du nombre de doses administrées par personne et de la mise en œuvre des services de dépistage et de traitement du cancer, en particulier en situation de ressources limitées. L’analyse du

[1]Wacholder S et al. Risk of miscarriage with bivalent vaccine against human papillomavirus (HPV) types 16 and 18: pooled analysis of two randomised controlled trials. BMJ, 2010 Mar 2;340:c712.

Scheller NM et al. Quadrivalent HPV Vaccination and the Risk of Adverse Pregnancy Outcomes. N Engl J Med 2017;376:1223–1233.

[2] FDA Cervarix. Full prescribing information, 2009. Disponible sur www.fda.gov/down­loads/biologicsbloodvaccines/vaccines/approvedproducts/ucm186981.pdf, consulté en février 2017.

[3]Scheller NM et al. Quadrivalent HPV Vaccination and the Risk of Adverse Pregnancy Outcomes. N Engl J Med 2017;376:1223–1233.

[4]Cervarix. Summary of Product Characteristics. European Medicines Agency. Disponible sur www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Product_Information/hu­man/000721/WC500024632.pdf, consulté en février 2017.

[5] Gardasil. Summary of Product Characteristics. EuropeanMedicines Agency. Disponible sur www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Product_Information/hu­man/000703/WC500021142.pdf, consulté en février 2017.

rapport coût/efficacité, réalisée à l’échelle mondiale à partir des données recueillies au niveau des pays, porte à croire que la vaccination des filles préadolescentes offre habituellement un bon rapport coût/efficacité, en particulier dans les situations de ressources limitées, où la couverture des autres mesures de prévention et de lutte contre le cancer est souvent faible.[1], [2]

C- Position de l’OMS :

L’OMS reconnaît que le cancer du col de l’utérus et les autres maladies liées aux PVH constituent des problèmes importants de santé publique à l’échelle mondiale et réitère sa recommandation d’introduire les vaccins anti-PVH dans les programmes de vaccination nationaux.
La prévention du cancer du col, qui représente 84% de tous les cancers liés aux PVH, doit rester l’objectif prioritaire de la vaccination anti-PVH.
La vaccination des jeunes filles avant les premiers rapports sexuels est le meilleur moyen d’atteindre cet objectif.
 Les 3 vaccins anti-PVH homologués – bivalent, quadrivalent et nonavalent – possèdent tous d’excellents profils de sécurité et d’efficacité.
L’obtention d’une couverture vaccinale élevée chez les filles (>80%) réduit le risque d’infection à PVH chez les garçons.
 La vaccination des populations cibles secondaires, notamment des femmes et des filles de ≥15 ans et des sujets de sexe masculin, n’est recommandée que si elle est réalisable, financièrement abordable et d’un bon rapport coût/efficacité et si elle ne détourne pas les ressources nécessaires à la vaccination de la population cible principale ou à des programmes efficaces de dépistage du cancer du col utérin.
 En raison de la protection directe accrue et des effets d’immunisation collective plus forts qu’elle devrait engendrer, la vaccination ciblant plusieurs cohortes de filles âgées de 9 à 18 ans au moment de l’introduction du vaccin anti-PVH aurait un impact plus rapide et plus important dans la population que la vaccination d’une cohorte d’âge unique.

 

[1] Modelling estimates of the incremental effectiveness & cost-effectiveness of HPV vaccination. Disponible sur www.who.int/immunization/sage/meetings/2016/october/07_Modelling_ HPV_immunization_strategies.pdf?ua=1, consulté en février 2017.

[2]Fesenfeld M et al. Cost-effectiveness of human papillomavirus vaccination in low and middle income countries: a systematic review.

Vaccine. 2013 Aug 20;31(37):3786-804.

 -        Le choix du vaccin devra reposer sur l’évaluation des données localement pertinentes et sur un certain nombre de facteurs, dont l’ampleur du problème de santé publique associé aux PVH prévalents (cancer du col, autres cancers liés aux PVH ou condylomes anogénitaux) et la population pour laquelle le vaccin a été homologué.

il est recommandé d’adopter un schéma à 2 doses, avec un intervalle adéquat entre la première et la deuxième dose, chez les personnes âgées de 9 à 14 ans.
Les données sur l’innocuité de la vaccination anti-PVH pendant la grossesse sont limitées et la vaccination devra donc être évitée chez les femmes enceintes. Si une jeune femme tombe enceinte après le début de la série de vaccination, la ou les doses restantes devront être différées jusqu’à la fin de la grossesse. Il n’est pas indiqué de mettre un terme à la grossesse en cas de vaccination par inadvertance de la mère pendant la gestation. L’allaitement n’est pas une contre-indication à la vaccination anti-PVH. Rien n’indique que l’administration du vaccin anti-PVH à une femme allaitante augmente le risque de manifestations indésirables liées à la vaccination chez la mère ou chez l’enfant.
Suivi: la surveillance de la prévalence des infections, par type de PVH, chez les jeunes femmes sexuellement actives peut fournir une première indication de l’efficacité de la vaccination. Cette stratégie exige toutefois une allocation considérable de ressources pendant au moins 5 à 10 ans, et n’est de ce fait pas adaptée ou nécessaire dans tous les pays. Cependant, tous les pays devraient envisager d’instaurer ou d’améliorer la notification des cas dans des registres exhaustifs des cancers ou des registres spécifiques des cancers du col utérin. Il est nécessaire de tenir des registres des cancers au niveau de la population pour mesurer l’impact des programmes de vaccination anti-PVH et de dépistage du cancer du col.[1],[2],[3]

 

[1]Guide d'introduction du vaccin anti-PVH dans les programmes nationaux de vaccination. Orga­nisation mondiale de la Santé, Genève, 2017. Disponible sur apps.who.int/iris/bitstre am/10665/254586/1/9789242549768-fre.pdf?ua=1, consulté en février 2017.

Evidence to recommendation table. Vaccination of multiple female age-cohorts. Disponible sur www.who.int/entity/immunization/policy/position_papers/hpv_female_age_cohorts_re­commendation_table.pdf, consulté en mai 2017.

[2]Evidence to recommendation table. Assessment of gender-based immunization. Disponible sur www.who.int/entity/immunization/policy/position_papers/hpv_gender_recommenda­tion_table.pdf, consulté en mai 2017.

[3]Evidence to recommendation table. Vaccination of multiple female age-cohorts. Disponible sur www.who.int/entity/immunization/policy/position_papers/hpv_female_age_cohorts_re­commendation_table.pdf, consulté en mai 2017.

Dr El Hadji Mamadou NDIAYE, Docteur en Médecine,

Médecin de classe exceptionnelle, spécialiste en santé publique