«On était tous focalisés sur l'antibiorésistance et on s'est retrouvés face à un virus, le SARS-CoV-2.» En quelques mots, le Dr. Benjamin Davido, infectiologue à l'hôpital de Garches, résume la stupeur mêlée d'interrogations qui l'a saisi, ainsi que ses confrères, à l'arrivée de l'épidémie de Covid-19 en France.
La situation devient encore plus complexe et la question de l'antibiorésistance pourrait revenir sur le devant de la scène après la première vague de l'épidémie: lorsqu'une personne développe une pneumonie sévère, comme c'est le cas pour les malades du Covid-19 en réanimation, les médecins lui prescrivent des antibiotiques afin de prévenir un risque de surinfection.
Depuis début mars, 98.853 personnes ont été hospitalisées en raison du Covid-19, dont près de 17.500 en réanimation: le nombre de prescriptions d'antibiotiques a donc nécessairement augmenté. «Cela nous laisse assez perplexes et maintient une certaine zone d'inquiétude face à une situation qui était déjà critique en matière de résistance aux antibiotiques», admet le Dr. Davido.
«Il y a un risque de développement d'antibiorésistance, confirme le Dr. Daniel J.G. Thirion, professeur à la faculté de pharmacie de l'Université de Montréal. La réponse à cette question n'est pas encore connue. Les patients avec Covid-19 (SARS-CoV-2 positif avec symptômes) ont une présentation clinique très large. Ceux qui nécessite une hospitalisation ont une présentation avec des changements radiologiques qui rend le diagnostic différentiel plus difficile. Selon quelques données préliminaires, l'usage des antibiotiques serait non nécessaire pour beaucoup de patients. Par exemple, selon l'étude menée par Timothy Miles Rawson parue le 2 mai, 8% des patients ont une co-infection (bactérienne ou fongique) mais 72% reçoivent des antibiotiques.»
Un autre chiffre vient accentuer cette interrogation: l'ANSM (Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé) a constaté une hausse de la prescription en ville d'azithromycine, un antibiotique de la classe des macrolides, associé à de la chloroquine ou de l'hydroxychloroquine. Cette association a fait un bond de 7.000% la semaine du 23 mars pour atteindre environ 10.000 patient·es.
Autant de prescriptions qui, si elles ont fait couler beaucoup d'encre, sont vraisemblablement inutiles puisque les protocoles associant ces deux médicaments n'ont, pour le moment, pas prouvé leur efficacité.[1]
Pas de lien direct avec la surconsommation d'azithromycine
La question d'une antibiorésistance subséquente à l'épidémie de Covid-19 est loin d'être anodine. La résistance acquise par certaines bactéries au contact d'antibiotiques est un problème sanitaire majeur: ces bactéries, qu'elles soient présentes chez un individu du fait d'une exposition aux antibiotiques souvent inadéquate ou prolongée ou qu'elles lui aient été transmises par un autre individu ou par un animal, peut devenir quasi invulnérables aux traitements et représenter une impasse thérapeutique.
Les chiffres sont sans appel: en France, l'antibiorésistance est la cause de 5.543 décès par an chez des personnes atteintes d'infections à bactéries résistantes et 124.806 développent une infection liée à une bactérie résistante. À l'échelle mondiale, les résistances microbiennes seraient responsables de 700.000 morts par an.
«Ce qui n'est pas connu présentement, indique le Dr. Daniel J.G. Thirion, c'est le type de patient qui reçoit des antibiotiques et la dynamique microbienne. La population malade hospitalisée dans les services de réanimation est possiblement très différente de celle qui est hospitalisée habituellement. Donc, la dynamique de transmission de bactéries est possiblement différente.»
À ces questionnements somme toute assez alarmants, il conviendra sans doute de répondre avec une certaine mesure et une mise en contexte.
Il faut tout d'abord bien circonscrire et définir l'antibiorésistance dans une population et sur un territoire donnés. Comme l'explique le Dr. Davido, «la résistance aux antibiotiques se scinde en deux mondes. D'une part, les États-Unis avec une résistance pour le moins catastrophique au staphylocoque doré du fait d'un usage massif de l'antibiothérapie en élevage animal. D'autre part, l'Europe et notamment la France, qui rencontre davantage de difficultés avec des résistances à la classe des céphalosporines».
Aujourd'hui, en France, la surconsommation d'azithromycine, qui est majoritairement prescrit en ville pour des infections à streptocoques et staphylocoques dorés, n'est pas, pour l'infectiologue, à relier directement avec les enjeux globaux d'antibiorésistance. Et ce, d'autant plus qu'elle n'a été que ponctuelle (l'antibiorésistance chez un individu est transitoire).
En revanche, la prescription de céphalosporines, des antibiotiques bêta-lactamines bactéricides, aux patient·es Covid+ hospitalisé·es en réanimation peut potentiellement poser plus de problèmes. Ils sont en effet couramment responsables du développement d'entérobactéries (des bactéries qui se situent dans le tube digestif) résistantes aux antibiotiques et transmissibles par le péril fécal, les mains, les éventuelles traces de matières sur les tissus, etc.
La bonne nouvelle est que les mesures d'hygiène drastiques imposées par la crise du Covid-19 pourraient permettre d'endiguer la transmission de ces bactéries résistantes: «On a dû mettre tous les malades en isolement respiratoire mais aussi en isolement contact: c'est le meilleur moyen de se protéger de la résistance aux antibiotiques, rassure le Dr. Davido, les patients ont des chambres et donc des toilettes à part et des précautions maximales ont été prises. C'est peut-être ce qui va peser sur la balance dans le bon sens: si on a prescrit plus que d'habitude à une personne et que cela a augmenté sa résistance individuelle aux antibiotiques, on a limité le risque d'extension à la collectivité et en nosocomial, c'est-à-dire que l'on a vraisemblablement diminué la transmission de l'antibiorésistance au sein de l'hôpital.»
En ville, les mesures barrières essentielles, et tout particulièrement le lavage des mains régulier, permettront également d'éviter la contagion de ces bactéries résistantes.
Un autre aspect de l'épidémie peut poser question en matière de résistance bactérienne, c'est l'extension de l'usage des solution hydroalcooliques par le plus grand nombre et d'un emploi plus systématique de produits désinfectants dans les lieux publics et à la maison.
Sur ce point, les avis sont partagés. Pour le Dr. Thirion, «il existe une inquiétude quant à l'usage continu de ces produits. Celui-ci changera peut-être la flore normale de la population, laissant la possibilité aux bactéries résistantes de se développer. Il y a quelques données dans la littérature pour appuyer cette position, mais ce que sera l'impact dans la pandémie présente n'est pas tout à fait clair.» Le Dr. Davido est plus rassurant: «Nous nous sommes réapproprié les règles d'hygiène et c'est une manière de lutter contre l'antibiorésistance d'une manière globale en cassant les chaînes de transmission des bactéries résistantes.»
Pour l'infectiologue, «nous pouvons être optimistes: la seconde vague ne sera en tout cas pas une vague d'antibiorésistance». Malgré l'incertitude, on prend volontiers cet optimisme.
1 — On relève néanmoins une baisse de prescription des autres antibiotiques durant la période du confinement.
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