Comme chaque année, le congrès de l’European Society of Cardiology a apporté son lot d’études scientifiques pour mieux comprendre les maladies cardiovasculaires comme la fibrillation auriculaire ou l’insuffisance cardiaque et leur traitement, notamment les anticoagulants. Morceaux choisis, en direct du congrès.
Les nouveaux anticoagulants, désormais en première ligne
De nouvelles recommandations européennes (1) renforcent la place des anticoagulants oraux directs (AOD : dabigatran, rivaroxaban, apixaban, bientôt l’edoxaban etc.).
Ces nouveaux anticoagulants par voie orale autres que les "classiques" antagonistes de la vitamine K (AVK) sont désormais recommandés comme traitement de première intention chez les personnes souffrant de fibrillation auriculaire, le trouble du rythme le plus courant.
Quant à l’arythmie cardiaque complète par fibrillation auriculaire (ou atriale), elle est responsable d’embolie artérielle, en particulier cérébrale (hémiplégie). Elle expose à cinq fois plus d’accidents vasculaires cérébraux que la population générale.
Avec ce message, la Société européenne de cardiologie et l’Association européenne de chirurgie cardiothoracique prennent position en faveur de ces récentes molécules qui ont fait leurs preuves en matière de sécurité : non seulement le risque de saignement est bien moindre sous ces anticoagulants oraux directs qu’avec les AVK (ils divisent par deux le risque d’hémorragies intracérébrales) mais ils sont tout aussi efficaces. Il est aussi conseillé de privilégier les AOD en cas de difficulté à gérer l’anticoagulation sous AVK en cas de fibrillation auriculaire.
De récentes études dont quelques-unes présentées à l’ESC 2016 avec l’un de ces AOD (apixaban) montrent aussi que les personnes ayant une insuffisance rénale (sauf stade terminal) en tirent encore de plus de bénéfice, avec un risque de saignements majeurs notamment digestifs nettement diminué, tout en conférant une protection satisfaisante contre les accidents vasculaires cérébraux (AVC).
Cholestérol : de nouvelles recommandations européennes
Les nouvelles recommandations pour la prise en charge en cas d’excès de cholestérol ont été développées à ce congrès (2).
Le taux de LDL cholestérol (le "mauvais" cholestérol) reste la cible thérapeutique. Pour les personnes à haut risque cardiovasculaire, l’objectif est d’être en dessous de 1g/L (ou 2,6 mmol/L) et pour celles à très haut risque en dessous de 0,7 g/L (ou 1,8 mmol/L). Sur un pied d’égalité figure la recommandation d’une baisse de 50 % du taux de cholestérol initial chez les patients à haut risque.
Enfin, toujours sur le thème des lipides, des études présentées à l’ESC portent sur de récentes molécules, dont la commercialisation est très attendue en France. Il s’agit des anticorps anti-PCSK9, de puissants médicaments qui font baisser le taux de LDL cholestérol, à l’instar des fameuses statines.
Les anti-PCSK9 sont très utiles chez un certain type de malades, ceux dont le taux de LDL-cholestérol est très élevé (hypercholestérolémie familiale) pour des raisons génétiques. Ces patients sont souvent jeunes avec un très haut risque d’évènements cardiovasculaires.
Sous anti-PCSK9, la baisse du taux de LDL cholestérol est si importante qu’il est possible d’espacer chez plus de 20% et de stopper chez près de 50% d’entre-eux la contrainte de la "LDL-aphérèse": cette technique d’épuration sanguine consiste à nettoyer le sang de l’excès de cholestérol qui peut se déposer sur les artères, grâce à une technique simple, similaire au principe de la dialyse rénale. L’impact de cette étude est considérable sur la qualité de vie de ces personnes.
L’insuffisance cardiaque, deux fois plus fréquente d'ici à 2040
L’insuffisance cardiaque peut découler d’une maladie des artères du cœur (coronaires), d’une hypertension, d’une obésité ou d’un diabète… Ce sont toutes des maladies inhérentes au vieillissement de la population et au mode de vie (sédentarité et déséquilibre alimentaire) et dont la prévalence ne cesse d’augmenter. Le cœur ne joue plus son rôle de pompe et les organes ne sont plus suffisamment alimentés en oxygène et en éléments nutritifs.
Un million de Français en souffrent. L’insuffisance cardiaque fait de plus en plus de victimes dans le monde, surtout les hommes, et une étude islandaise prédit qu’elle serait deux fois plus fréquente chez les personnes âgées en 2040 et trois fois plus fréquente en 2060 (3). Ces données, bien qu’islandaises, donnent le ton pour l’ensemble des pays. Le Pr Ragnar Danielsen qui a dirigé l’enquête "Age" invite à redoubler d’effort, à savoir adopter un mode de vie plus sain et une meilleure adhésion aux traitements préventifs.
Traiter les apnées du sommeil, oui mais…
Les apnées du sommeil –syndrome des apnées obstructives du sommeil (SAOS)- sont des pauses respiratoires prolongées, de plus de 10 secondes, chez une personne endormie, privant temporairement le cerveau d’oxygène.
Le principal traitement est la Pression Positive Continue (PPC). Le malade dort avec un masque où la pression de l’air inspiré est augmentée, levant ainsi le barrage mécanique qui empêche l’air de passer. "Appareiller" ces personnes est indispensable, tant pour améliorer leur qualité de vie que pour corriger le risque cardiovasculaire associé aux apnées du sommeil. Il a été montré que la Pression Positive Continue (PPC) pendant trois mois réduit plusieurs composants du syndrome métabolique (résistance à l’insuline, taux anormaux de lipides) et améliore la pression artérielle. Néanmoins, l’étude SAVE présentée à l’ESC 2016 (4), conduite chez des personnes présentant une pathologie coronaire ou cérébrovasculaire, ne retrouve pas le bénéfice attendu en théorie sur les évènements cardiovasculaires (infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, mortalité, syndrome coronaire aigu etc.), en dehors d’un effet positif sur la qualité de vie.
Aussi vaste soit cette étude, près de 3 000 patients, il semble que la durée médiane d’à peine plus de 3h exigée pour l’utilisation de la machine PPC chaque nuit soit probablement insuffisante pour améliorer le pronostic cardiovasculaire. En effet, une tendance à une réduction des événements cérébrovasculaires a été observée chez ceux qui utilisaient la PPC plus de 4 heures par nuit. A suivre.
Maladies des artères coronaires : traiter la pression artérielle avec modération
Prudence lorsque l’on traite la pression artérielle des personnes ayant une maladie des artères coronaires. Chez eux, il ne faudrait pas passer en dessous de 120/70 mm Hg.
Selon le registre CLARIFY (5) regroupant près de 23 000 personnes coronariennes stables dans 45 pays et traités pour une hypertension, baisser la pression artérielle systolique (PAS/lors de la phase de systole, de la contraction du cœur) en deçà de 120 mm Hg peut être dangereux, avec un risque relatif de décès cardiovasculaire, infarctus du myocarde ou d’accident vasculaire cérébral augmenté de 56%.
Il ne serait pas non plus judicieux de baisser la pression artérielle diastolique (PAD/ pression du sang en phase de diastole, de relâchement du cœur) en deçà de 70 mm Hg, avec un risque relatif de +41% d’accident cardiovasculaire si elle est comprise entre 60–69 mm Hg et doublé en deçà de 60 mm Hg.
A l’inverse, il est déjà bien établi qu’une PAS égale ou supérieure à 140 mm Hg et une PAD supérieure ou égale à 80 mm Hg sont toutes deux associées à un risque accru d’accident cardiovasculaire. Cette étude montre que baisser la pression artérielle est essentiel en cas d’hypertension chez des personnes coronariennes. Mais ni trop, ni trop peu!
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